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中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(年修订)

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作者：中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组

《中华儿科杂志》编辑委员会

前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一[1]。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)[2]。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化[3-11]。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specificcough)和非特异性咳嗽(non-specificcough)，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[12]，并配以述评[13]，该指南主要参考年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评估指南——AccP循证临床实践指南》[14]，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后，《中华儿科杂志》编辑部又组织专题专家讨论，先后发表5篇相关解读性专论[15-19]，从不同角度与层面进一步剖析版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。年，“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自年5月始历时近2年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入例(合格病例例)慢性咳嗽患儿，并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在年《中华儿科杂志》第2期[20-21]，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(年修订)》。

本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。

[指南循证证据与推荐等级]

本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1[22]。

[儿童慢性咳嗽的定义]

咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部x线片未见明显异常者。

[儿童慢性咳嗽的病因]

一、年龄特征

临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点[优]。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。

二、引起儿童慢性咳嗽的常见病

1．咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。[20][良]。

CVA的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽[23]

2．上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因[良]。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)。

UACS的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。

3．(呼吸道)感染后咳嗽(post-infectioncough，PIC)：PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者[20[良]。

PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4．7％[24]。“构成比研究”报告中GERC仅占0．62％，但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占30．77％[20]。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见[21][专家观点]。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

儿童GERC的l临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间[20]；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

5．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童[良]。

心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

6．其他原因引起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13．5％，“构成比研究”报告中NAEB仅占0．57％[20]，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关[专家观点]。

NAEB的临床特征与诊断线索：①刺激性咳嗽持续4周；②胸部x线片正常；③肺通气功能正常，且无气道高反应性；④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％；⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。

(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopiccough，AC)：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽[25][专家观点]。

AC临床特征与诊断线索：①咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3—7d咳嗽明显减轻乃至消失。

(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

7．多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的[良]。“构成比研究”报告[20-21]：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8．54％，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50．13％，其次是PIC合并UACS(26．10％)。

三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因

1．先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。

2．异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。

3．特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童)[26-27][专家观点]。

4．迁延性细菌性支气管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB)：PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的







































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