科普颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血_百日咳

颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血

什么是颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。

颅内动脉瘤的常见原因及好发部位

常见原因及好发部位：颅内动脉瘤是自发蛛网膜下腔出血的最常见原因。颅内动脉瘤多发于颅底动脉环。有三种原因：

1、先天性原因：

颅内动脉壁某部分有先天性中层和外层缺损时，容易形成囊状动脉瘤。

2、感染性原因：

常见原因，身体其他部位感染病灶，如细菌性心内膜炎，肺部感染，脱落的感染栓子，随循环停留于脑动脉的某一部分，形成感染性或霉毒性动脉瘤。

3、动脉硬化：

高血压、动脉硬化者，颅内动脉常有粥样硬化，动脉壁局部软弱，逐渐膨出形成动脉瘤。动脉分支处为动脉瘤的好发部位。

颅内动脉瘤的常见症状

①出血症状：指动脉瘤出血后所表现的症状，因出血后多破裂至蛛网膜下腔。出血常为反复性，出血后7~10天再次出血。

②压迫症状：根据动脉瘤部位、大小不同而异，常见的症状：

a、动眼神经麻痹，是动脉瘤直接压迫或出血后造成粘连所致。

b、偏头疼，多突然发作。

c、眼球突出：位于海绵窦内的动脉瘤，常可压迫海绵窦造成眼静脉回流障碍，因此出现眼球突出。

d、视野障碍：前交通动脉瘤可对视交叉产生压迫，因此出现双颞侧偏盲。

e、偏瘫、失语：大脑中动脉瘤破裂出血后，形成脑内血肿，直接压迫或破坏脑实质，出现偏瘫、失语等半球症状。

一

颅内动脉瘤是如何产生的？

实际上它不是肿瘤，而是颅内血管壁的异常囊性膨出，它类似于汽车轮胎，薄弱处慢慢鼓出来的小泡，或者是像生活中我们吹的气泡，吹气过程中在某一个薄弱点出现小气泡。

颅内血管壁的某个局部薄弱点，在一定压力的冲击下，尤其是高血压情况下慢慢地突出，增长、变大，最后形成颅内动脉瘤，称为脑子里的“不定时炸弹"。它多数是先天发生的，有一定的遗传倾向或家族聚集性，占整个颅内动脉瘤的80%～90%。当然这个薄弱点还与血管本身的病理状态有关，如高血脂，高血糖，动脉粥样硬化和吸烟等。国人颅内动脉瘤发生率约7%，并不少见。

二

颅内动脉瘤最大风险是什么？

最大风险是出现动脉瘤破裂出血，出血近期内会出现再出血。

破裂出血的年发生率约9/10万人口（绝大多数为未破裂动脉瘤-UIA），致死率及致残率高达30%-45%％和50%。但颅内动脉瘤破裂后6小时内再出血率却高达50~90%，出血后第1天再出血率为8~23%，随后2周内每天降低1.5%。再出血患者预后不良，死亡率在20%~60%之间。出血首先会进入并充满蛛网膜下腔，引起脑血管痉挛收缩，严重者引起脑缺血；如果出血多的话，会形成血肿直接压迫脑组织，造成脑损伤，神经功能障碍。而再出血，则是二次打击，其伤害更重，后果更严重。其它占位效应会引起相应神经功能障碍，但大多没有破裂出血那么急、那样重。一般1/3病人死亡，1/3病人致残，1/3病人可以治愈。

三

颅内动脉瘤性出血该如何处理？

这种出血非常凶险，如江堤出现缺口引发洪灾，也类似于我们房间里的水龙头坏了而跑水，或水龙头没有关好而漏水，那么首先面临的问题就是要去处理好水龙头，堵住漏口缺口，之后再关心洪涝灾区的损害。

第一步，首先要对动脉瘤本身进行处理，无论采用什么方式，将漏口堵住，不要再继续出血，或降低出血的高风险。

第二步，就是清除出血带来的继发损害，也就是对那些流出来的水处理，否则它们会继续对房间里的物件形成损害，比如地板及家里的不防潮物品在水的浸泡下会变形损坏，对应的是脑组织在血性脑脊液的刺激下，会出现水肿和缺血，引起神经功能障碍。有些轻症患者可能会大部恢复或完全治愈，但仍有一些严重患者，即使成功地做了动脉瘤手术，继发水肿或血管痉挛缺血仍会造成严重并发症，如偏瘫，失语和昏迷，这些均需后期综合治疗，主要包括开颅血肿清除、定向血肿穿刺抽吸+置管引流术，腰大池引流血性脑脊液，并用药物对抗脑血管痉挛，以及较长时间的康复治疗，促醒治疗和其它辅助治疗等。

四

颅内动脉瘤的处理方法？

目前主要有两种方法，第一种方式是开颅手术，从动脉瘤外部到达病变，最后夹闭瘤颈，将动脉瘤隔离在正常血管之外；第二种方式是血管内治疗，最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的固体弹簧圈栓塞（GDC裸栓），是通过股动脉穿刺插管直达动脉瘤内部，然后引导弹簧圈填塞到动脉瘤内部，直至完全填满，并将动脉瘤与正常血管完全隔离，达到同样防止再出血的目的。对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助等术式，早期支架主要起“脚手架”作用，将弹簧圈拦住防止脱入载瘤动脉；而后期支架的血流导向作用、改变血管曲率的作用慢慢突显。

开颅手术创伤较大，并发症较高，但复发率较低；而介入方式属微创手术，并发症较低，但复发率相对较高。年ISAT研究结果显示术后1年，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组，主要原因是介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）；介入治疗的复发率较开颅夹闭高。

其实两种手术方式，各有利弊，各有千秋，具体选择根据患者具体病情与术者经验而定，当然家属的意见也很重要。目前有一种共识，就是对动脉瘤患者必需要交待存在两种手术方式，对于从技术上既可行开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行介入治疗。面对少数复杂情况，可以采用复合手术，结合两种手术的优势，以保证手术更安全。

五

动脉瘤手术的风险有哪些？

以上两种手术，均存在一定的风险。第一位风险，也是最重要的，术中破裂出血或术后出血，在手术过程中，操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激，可能会撕破这个破口，出现严重后果；第二位风险就是出现脑血管痉挛或脑缺血/脑梗塞，血管内或血管外操作均可引起血管痉挛，甚至完全闭塞，引起严重功能障碍；第三位风险是动脉瘤复发，瘤颈残留或不完全栓塞，最终在一定压力作用下形成复发，有些复发可能会再出血，但多数情况下及时发现后行补充治疗，可以达到治愈的目的。其它还有金属弹簧圈不稳定逃逸、载瘤动脉狭窄或闭塞、癫痫、穿刺部位血肿、造影剂脑病等。这些风险大多较小，发生严重的残疾性并发症（如偏瘫）的几率更小，有经验的外科医生手术风险约为3%-5%。

六

偶然发现未破裂动脉瘤，咋办？

偶然发现的未破裂动脉瘤并不少见，未破裂动脉瘤不同于破裂动脉瘤，但进入手术干预环节者只是少数。

未破裂动脉瘤自然转归可有三种结局：萎缩或自愈、稳定、增大和破裂。因此判断未破裂动脉瘤破裂出血风险是重中之重。未破裂动脉瘤自身有一定的破裂风险，这种风险是终身的，而且呈年龄累积性，一旦出血可能会导致灾难性后果；另一方面手术存在一定风险，手术可能会带来一定的并发症，存在一定的伤残率和死亡率。因此在决定是否手术治疗时，需要综合考虑患者个体疾病自然风险和手术风险，同时要考虑术者单位与术者的技术力量。制定未破裂动脉瘤的最优治疗方案应考虑多种因素，包括动脉瘤病变大小，位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录病灶变化；患者年龄，以及预期寿命；是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史；动脉瘤家族病史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变。

1、症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；

2、对于直径5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径5mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命10年、伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；

3、未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议对其进行动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预；

4、由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。

蛛网膜下腔出血：

蛛网膜下腔出血：又称原发性蛛网膜下腔出血，是指多种原因所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征。因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。

发病原因

先天性动脉瘤，最多，好发于30-60岁，女性多于男性。

脑血管畸形，先天性发育异常。

高血压动脉硬化性动脉瘤

其他：血液病、脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症。

蛛网膜下腔出血的临床表现

各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛），后头痛表示后颅凹病变。

（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

治疗方法

非手术治疗：

1.绝对卧床休息：绝对卧床休息4-6W，避免引起血压升高的因素，如过早活动、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等均可导致再出血。

2.控制血压：一般要保持在平时水平，最好不超过/90mmHg，但不能降得太低以防脑供血不足。

3.解除脑血管痉挛：如用尼莫地平维持缓慢泵入。

4.减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇、静脉快速静滴，必要时用速尿。

5.腰穿放脑脊液治疗：当病人剧烈疼痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。

手术治疗：

动脉瘤夹闭术颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其最大的危险为破裂出血，目前治疗动脉瘤最有效的方法为动脉瘤夹闭术。

适应症，前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等均适宜；动脉瘤破裂后病情较轻，属于Ⅰ-Ⅱ级者，可在3天内进行手术。；脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅲ-Ⅳ级者，待病情稳定或有所改善时进行手术；动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内颅内血肿者，应立即手术；偶然发生的未破裂的动脉瘤。

动脉瘤栓塞术属于介入疗法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

适应症：因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手术者；手术夹闭失败或复发者；不完全夹闭动脉瘤；与外科手术配合。