湿热壅肺 李某,男,9岁,年8月10日初诊。其母代诉:咳嗽月余,加重2周,患儿1月前因外感而致咳嗽,自服感冒药未效。近2周来逐渐加重,呈阵发性痉咳,每次咳嗽,患儿面红目赤,气短喘息,胸中憋闷,咳吐大量痰涎方止,每天发作数次。经中西医解痉镇静药治疗无效。患儿舌红,苔水滑色白,脉弦数。刘老诊断为顿咳,证属湿热壅肺,湿重热轻;治用芳化湿浊,清肺止咳。处以甘露消毒丹加减。 处方:霍香6g,佩兰6g,白蔻仁6g,连翘6g,通草6g,滑石粉10g,射干10g,菖蒲10g,厚朴10g,浙贝母10g,薄荷3g(后下),黄芩5g,茵陈9g 5剂,水煎服,每日1剂,分3次服。忌食油腻、甜食、辛辣之物。 二诊服药5剂,咳嗽止,诸症均已消除,舌苔薄白略腻,脉弦略数,仍以原方加川贝母8g、杏仁9g巩固疗效。 肝气犯肺 病案一李某,女,5岁,年12月9日初诊。咳嗽4天。患儿4天前无明显诱因夜间突然发热,体温38.6℃,刺激性咳嗽,声紧如犬吠,痰黏不易咳出,声音嘶哑,曾用青霉素和地塞米松静滴3天,后体温降至正常,但仍咳嗽,尤以夜间为重。治以清热利咽,肃肺降逆,化痰止咳。 处方:金银花15g,板蓝根15g,连翘9g,川贝9g,桔梗9g,炒牛蒡子9g,炙把叶9g,旋覆花9g(包),代赭石9g(先煎),蝉衣9g,僵蚕9g,赤芍9g,丹皮9g 6剂,水煎服。 二诊患儿服上方6剂后,咳嗽减轻,原方随证加减,继用3剂,获愈。 病案二孙某,男、6岁,年1月5日初诊。咳嗽8天。患儿8天前受凉出现咳嗽,逐渐加重,3医院诊为“气管炎”,给予阿莫西林、小儿急支糖浆等治疗,咳嗽无明显减轻而来我院就诊。症见:患儿呈阵发性、痉挛性咳嗽,咳甚则出现鸡鸣样回音,呕吐痰涎及食物,纳食减少,饮水如常,二便自调,舌质红,苔薄自,脉弦。查体:咽充血,双肺呼吸音粗糙,心脏听诊正常。证属肝气犯肺,肺失清肃,治以抑肝肃肺,方以旋覆代赭汤合麻杏石甘汤加减。 处方:炙麻黄4g,炒杏仁9g,旋覆花9g(包),代赭石9g(先煎),半夏9g,枳壳9g,白芍9g,夏枯草9g,炙杷叶9g,生石膏15g(先煎),甘草6g 3剂,水煎服。 二诊服药3剂后,咳嗽减轻,上方去炙杷叶加沙参9g,继用3剂,后愈。 方药感悟 喉通于肺,咽通于胃。因此,治喉炎不可过用山豆根、黄连、栀子、锦灯笼等苦寒之品,可配伍枇把叶、旋覆花、代赭石之类的肃降之品,助其肃肺降逆。 小儿咳嗽多责之于肺气不宣,但五脏六腑皆令人咳。肝主升发,肺主肃降以达生理平衡。倘若肝升发太过肺降不及,则会出现肝肺升降失调的呛咳、痉咳。刘老在临床上治疗痉咳多以疏肝、降逆平冲、降气化痰之品,药选旋覆花、代赭石泄肺化痰、平肝降逆,使气机调畅,肺气得宣,咳嗽自止。 邪积肺卫 患儿段某,女,3岁。咳嗽10余日。自入秋以来,患儿阵阵频咳,咳时面红气粗,甚则鼻腔出血,口干欲饮,舌红苔薄黄,纹紫。辨属邪犯肺卫之顿咳;治以宣肺降逆止咳。 处方:水炙麻黄3g,百部6g,炙紫苑5g,旋覆花5g(包),前胡5g,苏子5g,杏仁10g,黄芩5g,橘红3g,象贝母5g 3剂,水煎服。 二诊服药后咳嗽次数减少,仍阵咳,咳后尚鼻衄,口干欲饮,舌红苔黄纹紫。此为邪郁化热,有迫血之虞,继治以清肺止咳。 处方:黄芩5g,炙紫菀5g,百部6g,否仁10g,桔梗3g,冬瓜仁10g,粉丹皮5g,鲜茅根30g,血余碳5g,象贝母5g,侧柏炭10g 3剂,水煎服. 方药感悟 百部味甘,归肺经,可润肺止咳,性微温,故多用治寒咳。如《小儿药证直决·卷下》在“治肺寒壅嗽,微喘”时,即选用“百部丸”,方中麻黄、杏仁疏散外邪,宣肃肺气,而百部温润,用来止咳。又如《医学心悟》中载止嗽散治疗风邪犯肺之咳嗽,该方温润平和,不寒不热,其中百部配紫苑、白前润肺化痰止咳;该书中还记载用“月华九”治疗肺阴虚之久咳、痰中带血或久嗽,其中天冬、麦冬、生地、熟地、沙参、阿胶溢阴补血,百部润肺。刘老在临床上将百部与桔梗、白前、荆芥等相配,治疗外感咳嗽;与贝母、紫苑等相配,治疗“顿咳”。 邪郁化热,伤及肺络 刘某,女,5岁。咳嗽4周。频频顿咳,咳则弯腰曲背,连声不已,咳甚呕吐痰食,混以血块,目赤血块,甚二便自遗,舌红无苔,脉数。辨属邪郁化热,伤及肺络之咳嗽。法当清肺降火,佐镇咳止血之品,方用泻白散加减。 处方:桑白皮6g,地骨皮6g,黄芩5g,知母5g,贝母5g,黑山栀炭3g,侧柏炭3g,茜草5g,蛤粉炒阿胶10g(烊化),干藕节30g,车前子15g(包药煎) 方药感悟 《幼幼集成·咳嗽证治》曰:“经曰,热伤肺。由儿衣太厚,爱养过温,伤于热也…故令咳嗽也。”因为肺为娇脏,不耐寒热,而且小儿体属稚阴纯阳,少阳相火易旺,所以将养过温易致肺热,从而使肺气失于清肃,上逆而咳。此即为热咳,而热可以是风热、痰热、湿热、火热,抑或是虚热,虚实之热均可令儿咳,故临证时可通过清热(疏风散热、化痰清热、燥湿清热、清解热毒、养阴清热等)使得肺气正常宣降而止咳。桑白皮性寒,能清泻肺之实热,故可止咳喘。《幼幼集成·咳嗽证治》述:“咳而喉中介介有声,面赤发热心烦,或咽候痛声哑者,此肺病兼见心证,宣清宁散”,并指出“清宁散治心肺有热而令咳嗽,宜从小便利出”。清宁散中用桑白皮是取其泻肺热止咳之意,一方面因性寒而清肺热,另一方面其可利小便而使心肺之热从小便而解。该书迷及“治气逆而咳,面白有痰”的“清肺饮”及“治气逆咳血,痰中见血”的“人参冬花青”中均使用了桑白皮,亦是取其泻肺平喘咳之意。另外,在《小儿药证直决?咳嗽》中指出:“有肺盛者,咳而后喘,面肿,欲饮水,有不饮水者,其身即热,以泻白散泻之”及《小儿药证直决·肺虚热》中“治之散肺虚热,少服泻白散”,在这里,泻白散用来治疗肺热咳嗽,其中桑白皮清肺止咳。刘老在临床上宗泻白散加减治疗此类肺热咳喘,方中桑白皮亦取泻肺止咳平喘之意。 痰热交蒸上扰 王某,男,2岁。咳嗽20余日,始咳嗽不爽,鼻流清涕,继则咳嗽暮重,连续不断,咳时面红握拳,涕泪交作,曾经注射青霉素,口服止咳糖浆、蛇胆川贝散等药,而咳嗽越来越剧烈。刻下症见:呛咳频作,夜晚尤甚,咳时面红耳赤,咳痰黄稠而黏,入暮低热,口干欲饮,时有鼻衄,眼胞浮肿,小便黄赤,大便秘结,舌质红苔薄,脉象滑数。查体:咽红,扁桃体Ⅰ°肿大,心率次/分,两肺闻及湿啰音。血象:白细胞18x/L,中性粒细胞0.5,淋巴细胞0.5。证属外邪郁而生痰,痰热交蒸上扰,治宜清热泻肺,豁痰降逆。 处方:鲜芦根30g,桃仁10g,生薏仁10g,冬瓜仁10g,苏子10g,葶苈子3g,车前子15g(包煎),钩藤10g,全蝎2g,炙杷叶10g,鲜白茅根30g,制大黄10g 3剂,水煎服,日1剂,加用鹭鸶咳丸,早晚各1丸。 二诊服药后呛咳大减,痰出较爽,鼻衄未作,大便亦通;唯入暮尚有低热,眼胞微肿。证属痰热逗留,尚未尽解,原方加减如下: 处方:鲜芦根30g,桃杏仁各10g,生苡仁10g,冬瓜仁10g,车前子15g(包),知母10g,川贝母5g,黄芩10g,炙把叶10g,钩藤10g,全蝎2g 3剂,水煎服,日1剂,加鹭鸶咳九,早晚各1丸。 药后顿咳基本已解,转投润肺养阴以善其后。 方药感悟 刘老认为,百日咳多因感受风寒或湿疫之气,侵犯肺卫,深蕴气道未得透达而成,加以伏痰内蕴,再与外邪搏结,势必郁而化热,煎熬津液,酿为痰浊,阻截气道,以致肺气上逆,故咳声连连。临床治疗予肃肺涤痰,降逆镇痉。 气阴两虚 张某,男,5岁,初诊日期:年5月2日。发热后咳嗽3周。3周前曾因发热、咽痛、鼻塞、流涕,诊断为急性扁桃体炎。经用中西药后,上述症状基本消失,但出现咳嗽,服川贝枇把膏及阿莫西林等无效。刻诊:患儿面色潮红,咳嗽频繁,不咳则已,一咳则连续不断,无痰。下午偶有低热,夜眠不安,汗多,小便短少,大便三日一行,质硬。舌嫩红、苔薄黄干,脉细弱。检查:血常规及胸片无异常。证属气阴两虚,治以滋阴润肺止咳。 处方:桑叶10g,枇杷叶10g,蝉蜕10g,川贝母8g,杏仁8g,沙参12g,西洋参5g(另煎),大黄5g(后下),灯心草1g(扎) 2剂,水煎服,分3次服。 二诊服药后咳嗽大减,大便畅通,夜睡安静。效不更方,守上方去大黄再进2剂而愈。 方药感悟 咳嗽是小儿肺部疾患中的一种常见证候,清代医家陈飞霞《幼幼果成?咳嗽证治》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”但二者临床多并见,故通称咳嗽。由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,肺属娇脏,为五脏六腑之华盖,外邪侵袭,首先犯肺。而起居失常,或其他脏腑病变,亦可影响肺的宣发肃降导致咳嗽。 刘老认为,小儿阳常有余,阴常不足,素体阴液不足而感受温邪,湿邪化燥伤阴;或因发热期间过用退热药,汗出过多,伤津耗液,肺阴被伤,致咽失濡养,发为咽痒、痰少难咳之咳嗽。此症临床十分常见,这时治疗上重在清肺利咽,不在止咳。桑叶贝母汤源于叶天士《临证指南医案·咳嗽》,其中述:“某,咳嗽痰黄,咽喉不利,此温邪上侵,肺气不清故耳。”方中桑叶轻清而风清热,贝母、杏仁、枇杞叶清肺止咳,沙参养阴润肺。全方有润肺利咽、止咳化痰之功。 选自《京城小儿王刘弼臣临证实录》,陈继寅、刘昌燕、高静主编,中国医药科技出版社。版权属于相关权利人,如有使用不当,敬请联系我们。 投稿/联络:hongyishuyuan qq.白癜风老牌名院白癜风怎样防治转载请注明原文网址:http://www.hfjpx.com/lcbx/10888.html |