湿热壅肺

李某，男，9岁，年8月10日初诊。其母代诉：咳嗽月余，加重2周，患儿1月前因外感而致咳嗽，自服感冒药未效。近2周来逐渐加重，呈阵发性痉咳，每次咳嗽，患儿面红目赤，气短喘息，胸中憋闷，咳吐大量痰涎方止，每天发作数次。经中西医解痉镇静药治疗无效。患儿舌红，苔水滑色白，脉弦数。刘老诊断为顿咳，证属湿热壅肺，湿重热轻；治用芳化湿浊，清肺止咳。处以甘露消毒丹加减。

处方：霍香6g，佩兰6g，白蔻仁6g，连翘6g，通草6g，滑石粉10g，射干10g，菖蒲10g，厚朴10g，浙贝母10g，薄荷3g（后下），黄芩5g，茵陈9g

5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。忌食油腻、甜食、辛辣之物。

二诊服药5剂，咳嗽止，诸症均已消除，舌苔薄白略腻，脉弦略数，仍以原方加川贝母8g、杏仁9g巩固疗效。

肝气犯肺

病案一李某，女，5岁，年12月9日初诊。咳嗽4天。患儿4天前无明显诱因夜间突然发热，体温38．6℃，刺激性咳嗽，声紧如犬吠，痰黏不易咳出，声音嘶哑，曾用青霉素和地塞米松静滴3天，后体温降至正常，但仍咳嗽，尤以夜间为重。治以清热利咽，肃肺降逆，化痰止咳。

处方：金银花15g，板蓝根15g，连翘9g，川贝9g，桔梗9g，炒牛蒡子9g，炙把叶9g，旋覆花9g（包），代赭石9g（先煎），蝉衣9g，僵蚕9g，赤芍9g，丹皮9g

6剂，水煎服。

二诊患儿服上方6剂后，咳嗽减轻，原方随证加减，继用3剂，获愈。

病案二孙某，男、6岁，年1月5日初诊。咳嗽8天。患儿8天前受凉出现咳嗽，逐渐加重，3医院诊为“气管炎”，给予阿莫西林、小儿急支糖浆等治疗，咳嗽无明显减轻而来我院就诊。症见：患儿呈阵发性、痉挛性咳嗽，咳甚则出现鸡鸣样回音，呕吐痰涎及食物，纳食减少，饮水如常，二便自调，舌质红，苔薄自，脉弦。查体：咽充血，双肺呼吸音粗糙，心脏听诊正常。证属肝气犯肺，肺失清肃，治以抑肝肃肺，方以旋覆代赭汤合麻杏石甘汤加减。

处方：炙麻黄4g，炒杏仁9g，旋覆花9g（包），代赭石9g（先煎），半夏9g，枳壳9g，白芍9g，夏枯草9g，炙杷叶9g，生石膏15g（先煎），甘草6g

3剂，水煎服。

二诊服药3剂后，咳嗽减轻，上方去炙杷叶加沙参9g，继用3剂，后愈。

方药感悟

喉通于肺，咽通于胃。因此，治喉炎不可过用山豆根、黄连、栀子、锦灯笼等苦寒之品，可配伍枇把叶、旋覆花、代赭石之类的肃降之品，助其肃肺降逆。

小儿咳嗽多责之于肺气不宣，但五脏六腑皆令人咳。肝主升发，肺主肃降以达生理平衡。倘若肝升发太过肺降不及，则会出现肝肺升降失调的呛咳、痉咳。刘老在临床上治疗痉咳多以疏肝、降逆平冲、降气化痰之品，药选旋覆花、代赭石泄肺化痰、平肝降逆，使气机调畅，肺气得宣，咳嗽自止。

邪积肺卫

患儿段某，女，3岁。咳嗽10余日。自入秋以来，患儿阵阵频咳，咳时面红气粗，甚则鼻腔出血，口干欲饮，舌红苔薄黄，纹紫。辨属邪犯肺卫之顿咳；治以宣肺降逆止咳。

处方：水炙麻黄3g，百部6g，炙紫苑5g，旋覆花5g（包），前胡5g，苏子5g，杏仁10g，黄芩5g，橘红3g，象贝母5g

3剂，水煎服。

二诊服药后咳嗽次数减少，仍阵咳，咳后尚鼻衄，口干欲饮，舌红苔黄纹紫。此为邪郁化热，有迫血之虞，继治以清肺止咳。

处方：黄芩5g，炙紫菀5g，百部6g，否仁10g，桔梗3g，冬瓜仁10g，粉丹皮5g，鲜茅根30g，血余碳5g，象贝母5g，侧柏炭10g

3剂，水煎服.

方药感悟

百部味甘，归肺经，可润肺止咳，性微温，故多用治寒咳。如《小儿药证直决·卷下》在“治肺寒壅嗽，微喘”时，即选用“百部丸”，方中麻黄、杏仁疏散外邪，宣肃肺气，而百部温润，用来止咳。又如《医学心悟》中载止嗽散治疗风邪犯肺之咳嗽，该方温润平和，不寒不热，其中百部配紫苑、白前润肺化痰止咳；该书中还记载用“月华九”治疗肺阴虚之久咳、痰中带血或久嗽，其中天冬、麦冬、生地、熟地、沙参、阿胶溢阴补血，百部润肺。刘老在临床上将百部与桔梗、白前、荆芥等相配，治疗外感咳嗽；与贝母、紫苑等相配，治疗“顿咳”。

邪郁化热，伤及肺络

刘某，女，5岁。咳嗽4周。频频顿咳，咳则弯腰曲背，连声不已，咳甚呕吐痰食，混以血块，目赤血块，甚二便自遗，舌红无苔，脉数。辨属邪郁化热，伤及肺络之咳嗽。法当清肺降火，佐镇咳止血之品，方用泻白散加减。

处方：桑白皮6g，地骨皮6g，黄芩5g，知母5g，贝母5g，黑山栀炭3g，侧柏炭3g，茜草5g，蛤粉炒阿胶10g（烊化），干藕节30g，车前子15g（包药煎）

方药感悟

《幼幼集成·咳嗽证治》曰：“经曰，热伤肺。由儿衣太厚，爱养过温，伤于热也…故令咳嗽也。”因为肺为娇脏，不耐寒热，而且小儿体属稚阴纯阳，少阳相火易旺，所以将养过温易致肺热，从而使肺气失于清肃，上逆而咳。此即为热咳，而热可以是风热、痰热、湿热、火热，抑或是虚热，虚实之热均可令儿咳，故临证时可通过清热（疏风散热、化痰清热、燥湿清热、清解热毒、养阴清热等）使得肺气正常宣降而止咳。桑白皮性寒，能清泻肺之实热，故可止咳喘。《幼幼集成·咳嗽证治》述：“咳而喉中介介有声，面赤发热心烦，或咽候痛声哑者，此肺病兼见心证，宣清宁散”，并指出“清宁散治心肺有热而令咳嗽，宜从小便利出”。清宁散中用桑白皮是取其泻肺热止咳之意，一方面因性寒而清肺热，另一方面其可利小便而使心肺之热从小便而解。该书迷及“治气逆而咳，面白有痰”的“清肺饮”及“治气逆咳血，痰中见血”的“人参冬花青”中均使用了桑白皮，亦是取其泻肺平喘咳之意。另外，在《小儿药证直决?咳嗽》中指出：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之”及《小儿药证直决·肺虚热》中“治之散肺虚热，少服泻白散”，在这里，泻白散用来治疗肺热咳嗽，其中桑白皮清肺止咳。刘老在临床上宗泻白散加减治疗此类肺热咳喘，方中桑白皮亦取泻肺止咳平喘之意。

痰热交蒸上扰

王某，男，2岁。咳嗽20余日，始咳嗽不爽，鼻流清涕，继则咳嗽暮重，连续不断，咳时面红握拳，涕泪交作，曾经注射青霉素，口服止咳糖浆、蛇胆川贝散等药，而咳嗽越来越剧烈。刻下症见：呛咳频作，夜晚尤甚，咳时面红耳赤，咳痰黄稠而黏，入暮低热，口干欲饮，时有鼻衄，眼胞浮肿，小便黄赤，大便秘结，舌质红苔薄，脉象滑数。查体：咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，心率次／分，两肺闻及湿啰音。血象：白细胞18x／L，中性粒细胞0．5，淋巴细胞0．5。证属外邪郁而生痰，痰热交蒸上扰，治宜清热泻肺，豁痰降逆。

处方：鲜芦根30g，桃仁10g，生薏仁10g，冬瓜仁10g，苏子10g，葶苈子3g，车前子15g（包煎），钩藤10g，全蝎2g，炙杷叶10g，鲜白茅根30g，制大黄10g

3剂，水煎服，日1剂，加用鹭鸶咳丸，早晚各1丸。

二诊服药后呛咳大减，痰出较爽，鼻衄未作，大便亦通；唯入暮尚有低热，眼胞微肿。证属痰热逗留，尚未尽解，原方加减如下：

处方：鲜芦根30g，桃杏仁各10g，生苡仁10g，冬瓜仁10g，车前子15g（包），知母10g，川贝母5g，黄芩10g，炙把叶10g，钩藤10g，全蝎2g

3剂，水煎服，日1剂，加鹭鸶咳九，早晚各1丸。

药后顿咳基本已解，转投润肺养阴以善其后。

方药感悟

刘老认为，百日咳多因感受风寒或湿疫之气，侵犯肺卫，深蕴气道未得透达而成，加以伏痰内蕴，再与外邪搏结，势必郁而化热，煎熬津液，酿为痰浊，阻截气道，以致肺气上逆，故咳声连连。临床治疗予肃肺涤痰，降逆镇痉。

气阴两虚

张某，男，5岁，初诊日期：年5月2日。发热后咳嗽3周。3周前曾因发热、咽痛、鼻塞、流涕，诊断为急性扁桃体炎。经用中西药后，上述症状基本消失，但出现咳嗽，服川贝枇把膏及阿莫西林等无效。刻诊：患儿面色潮红，咳嗽频繁，不咳则已，一咳则连续不断，无痰。下午偶有低热，夜眠不安，汗多，小便短少，大便三日一行，质硬。舌嫩红、苔薄黄干，脉细弱。检查：血常规及胸片无异常。证属气阴两虚，治以滋阴润肺止咳。

处方：桑叶10g，枇杷叶10g，蝉蜕10g，川贝母8g，杏仁8g，沙参12g，西洋参5g（另煎），大黄5g（后下），灯心草1g（扎）

2剂，水煎服，分3次服。

二诊服药后咳嗽大减，大便畅通，夜睡安静。效不更方，守上方去大黄再进2剂而愈。

方药感悟

咳嗽是小儿肺部疾患中的一种常见证候，清代医家陈飞霞《幼幼果成?咳嗽证治》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”但二者临床多并见，故通称咳嗽。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，肺属娇脏，为五脏六腑之华盖，外邪侵袭，首先犯肺。而起居失常，或其他脏腑病变，亦可影响肺的宣发肃降导致咳嗽。

刘老认为，小儿阳常有余，阴常不足，素体阴液不足而感受温邪，湿邪化燥伤阴；或因发热期间过用退热药，汗出过多，伤津耗液，肺阴被伤，致咽失濡养，发为咽痒、痰少难咳之咳嗽。此症临床十分常见，这时治疗上重在清肺利咽，不在止咳。桑叶贝母汤源于叶天士《临证指南医案·咳嗽》，其中述：“某，咳嗽痰黄，咽喉不利，此温邪上侵，肺气不清故耳。”方中桑叶轻清而风清热，贝母、杏仁、枇杞叶清肺止咳，沙参养阴润肺。全方有润肺利咽、止咳化痰之功。

选自《京城小儿王刘弼臣临证实录》，陈继寅、刘昌燕、高静主编，中国医药科技出版社。版权属于相关权利人，如有使用不当，敬请联系我们。

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